Alulírott ……………….....………….……, (születési helye: ……………………………..
anyja neve:………………………….…..,) kijelentem, hogy a Harmadik Oldal
Magyarországért Egyesület alapszabályát és céljait megismertem, azokkal egyetértek.
Kijelentem, hogy az Egyesület
- tagja, - pártolója kívánok lenni.
(A megfelelő rész aláhúzandó!)
Megye/Budapest:………………………………………………………………………………..
Munkahelyem megnevezése: ………………………………………………………………….
Beosztásom:……………………………………………………………………………………..
Társadalmi tevékenységem, illetve funkcióm: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…....
Tapasztalataim és felkészültségem alapján az alábbi területen működnék közre az
Egyesület munkájában: ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….…….
Levelezési címem: ………………………………………………………………………………
Telefon és fax számaim: ……………………………………………………………………….
E-mail címem: …………………………………………………………………………………...
………………………, 2002……..hó……nap
.............................................
aláírás
Tagcsoport záradéka:
Felvételét javaslom / nem javaslom (a kívánt rész aláhúzandó)
............................................................
tagcsoport elnöke
* A megyei (fővárosi) tagcsoport vezető neve:…………………………………………....
részére a belépési nyilatkozatot……………………………...…………………….címre kell
visszaküldeni, vagy leadni.
* a HOM elnökének neve és lakcíme:
